[ 서식 5 ]

「대한민국 의사과학자상」 및 「우수 의사과학자상」

연구윤리 및 이해상충 관련 확인서

성 명		소속·직위
신청 부문	□ 대한민국 의사과학자상 □ 우수 의사과학자상

□ 연구윤리 확인 사항

1. 본인은 제출한 연구업적과 관련하여 위조·변조·표절·부당한 저자표시 등 연구부정행위를 한 사실이 없습니다.	확인 □
2. 본인이 제출한 모든 서류의 내용은 사실이며, 허위로 기재한 사실이 없습니다.	확인 □

□ 이해상충 신고 사항

※ 심사의 공정성에 영향을 줄 수 있는, 후보자와 심사 관여자(운영위원·심사위원)사이의 관계 등을 말하며 아래에 해당하는 사항이 있는 경우 신고

1. 본인이 의사과학자상 육성사업 운영위원회 위원에 해당함

2. 운영위원과 「민법」상  친족관계에 있음

3. 그 밖에 심사 공정성에 영향을 줄 수 있는 인적·재정적 이해관계가 있음

신고 내용 (해당 시 구체적으로 기재, 500자 이내)

위 본인은 위 사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 추후 허위 사실이 확인될 경우 수상 취소 및 상금 환수 등 관련 규정에 따른 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2026.          .          .

확인자(후보자) :                                  (서명 또는 인)

대한민국의학한림원장 귀하