[ 서식 4 ]

「대한민국 의사과학자상」 및 「우수 의사과학자상」

개인정보 제공 및 활용 동의서

대한민국의학한림원은 「대한민국 의사과학자상」 및 「우수 의사과학자상」의 심사·선정 및 사후관리를 위하여 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
성명, 생년월일, 연락처, 소속·직위, 의사면허번호, 학력·경력, 연구업적 등	후보자 자격 확인, 서면·심층 심사, 수상자 선정 및 사후관리	수상자 발표 후 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유·이용 기간
보건복지부 등 관계기관	성명, 소속, 공적 내용 등	사업 보고·공시 및 관리·감독	제공 목적 달성 시까지

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있음. 다만, 동의를 거부할 경우 후보자 심사 및 선정 절차에 참여할 수 없음

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2026.          .          .

성명 :                                  (서명 또는 인)

대한민국의학한림원장 귀하