[ 서식 6 ]

「대한민국 의사과학자상」 및 「우수 의사과학자상」

결격사유 부존재 서약서

성 명		생년월일
소속·직위
신청 부문	□ 대한민국 의사과학자상 □ 우수 의사과학자상

위 본인은 「대한민국 의사과학자상」 및 「우수 의사과학자상」 후보자로서 다음 각 호의 결격사유에 해당하지 아니함을 서약합니다.

1. 연구부정행위(위조·변조·표절·부당한 저자표시 등)로 제재처분을 받았거나 국가연구개발사업 참여제한 조치가 진행 중이 아님	확인 □
2. 「의료법」, 「약사법」 등 보건의료 관계 법령 위반 또는 성범죄로 유죄가 확정된 사실이 없음	확인 □
3. 의사면허정지 또는 의사면허취소 등 중대한 행정처분을 받은 사실이 없음	확인 □
4. 기타 사회적 물의 또는 비윤리적 행위로 의사과학자상의 명예와 공공성을 현저히 훼손한 사실이 없음	확인 □
5. 기타 정부포상 추천 제한 가준에 해당하는 사실이 없음	확인 □

※ 결격사유의 적용 범위는 「형의 실효 등에 관한 법률」의 취지를 준용함

※ 후보자가 형사사건으로 수사·기소 중인 경우 운영위원회는 결과가 확정될 때까지 심사를 보류할 수 있음

위 서약 내용이 사실과 다르거나 향후 결격사유에 해당하는 사실이 확인되는 경우, 수상 취소 및 상금 환수 등 관련 규정에 따른 조치를 감수할 것을 서약합니다.

2026.          .          .

서약자 :                                  (서명 또는 인)

대한민국의학한림원장 귀하